SMS - PROBLEMLERİN KAYNAĞI İNSAN MI? 36

SMS -     Problemlerin  Kaynağı İnsan mı?  36   Havacılıkta  uçak kazalarında  %90 insan hatasının payı büyüktür. Ancak bu durum sadece havacılığa özgü değildir. Bunu diğer kazalarda da insan faktörü %90 civarındadır.  Bunun yanısıra hava taşımacılığı diğer ulaştırma çeşitliliklerine göre daha karmaşıktır. Bu yüzden havacılıkta SAFETY MANAGEMENT SYSTEM’e çok büyük  önem verilir.   Bir Amerikan basın kaynağına göre; 1960-1985 yılları arasında meydan gelen 476 uçak kaza sebebi olarak belirlenen etkenler ve oranları şunlardır; Kaza sebebi                                      Hata oranı Kokpit ekibi                                      %73rnrnUçak ve sistemlerinin dizaynı     %10rnrnHava koşulları                                  %5rnrnHava Trafik kontrol sistemleri    %4rnrnBakım                                                  %3rnrnDiğer                                                    %4rnrn  1987-1996 yılları arasındaki toplam uçak kazasının sebebi olarak belirlenen etkenlerin oranları; Kaza sebebi                                      Hata oranı Kokpit ekibi                                      %72rnrnUçak ve sistemlerinin dizaynı     %9rnrnBakım                                                 %6rnrnHava koşulları                                  %4rnrnHava Trafik kontrol sistemleri    %3rnrnDiğer                                                   %6rnrn  Yukarıdaki veriler karşılaştırıldığında bakım hatalarından kaynaklanan kaza oranının %3’den  %6’ya tırmandığı görülüyor. Dolasıyla uçak bakımları  ile ilgili yazılı prosedürlere titizlikle uyulması gerektiği anlaşılıyor.     1982-1991 Airbus tarafından yapılan araştırmalarda ise gerçekleşen uçak kazalarında bakım kaynaklı hatalara;   Kazanın nedeni                                     Ölü sayısı Kontrollü uçuşta yere çarpma          2169rnrnBakım                                                       1481rnrnKontrolün kaybedilmesi                     1387rnrnKontrol kulesi ve haberleşme           1000rnrnYaklaşma ve iniş                                      910rnrnKaza mesajı yönetimi                             644rnrnUçuşta Yangın /Duman                         610rnrnDiğer                                                         1341rnrn  Yukarıdaki kazalara baktığımızda, bunlardan birincisi teknisyenin neden olduğu hata  modelidir.  Uçak bakıma girmeden önce herhangi bir arızası olmamasına rağmen bakım esnasında hatalı uygulamalar yapılması  ve sonucunda istenmeyen bir arıza meydana gelmesi.   İngiliz Sivil Havacılık kuruluşuna(UK CAA) göre uçak bakımda karşılaşılan hataları şöyle sıralamıştır; *Bazı mekanik parçaların hatalı montajırnrn*Yanlış parçaların takılmasırnrn*Elektrik kablolarında yapılan hatalarrnrn*Uçakta bazı malzemlerin unutulmasırnrn*Yetersiz yağlama yapılmasırnrn*Uçak gövdedeki bazı panellerin iyi tespit edilmemesirnrn*İniş takımı kilitleme pimlerinin (lock pin) kalktıktan önce sökülmemiş olması.   Gerek uçak kazalarında gerekse yerde olan kazalarda insan faktörünü daha iyi anlayabilmek için SHELL modeli kullanılır(SMS-SHELL MODEL 16  www.aeroportist.com). Uçak bakımlarını ve çalışanlarını performansını olumsuz yönde etkileyen ve hatalara sebep olanları şu şekilde sıralayabiliriz. *Aşırı iş yükürnrn*Personel yetersizliğirnrn*Çalışana mobbing uygulanmasırnrn*Vardiya değişimlerimlerinde iletişim kopukluğurnrn*Aile problemlerin performansı etkilemesirnrn*Zaman baskısırnrn*Gece vardiyasına çalışanların dinlenmeden işe gelmesirnrn*Havaalanı emniyet zafiyetirnrn*Ekipler arasında uyumsuzlukrnrn*İşe ara verilmesirnrn*Donanım eksikliğirnrn*Prosedürlerin eksikliğirnrn*Yönetim  zafiyetirnrn*Düşük ücret……..   Örneğin 1997 yılında Tenerife /Kanarya Adaları'nda iki B747 uçağının pist üzerinde çarpışması ve 783 kişinin ölümüyle sonuçlanan kazanın sebebi;  aslında  bir insan hatasıdır. Bir daha ki yazımda buna yer vereceğim.   Unutmamak gerekir ki; hiçbir şey insan hayatı kadar değerli değildir. Mümkün olduğu kadar insana dayalı hata nedenlerini ortadan kaldırmaktır. Burada görev tüm havacılık kuruluşların  ciddi anlamda İNSAN FAKTÖRÜ’nü ele almalıdırlar. Önlemlerini show yaparak ve kağıt üzerinde değil!   Mehmet Ali Ataman 1.Aralık.2018rnrn